医保支付方式（又称医保付费方式或医保结算方式）本质上是医保部门与医保定点机构经商议达成的、对参保患者在接受医疗服务过程中所发生的医疗费用进行结算的办法。医保支付方式作为医保制度内在的不可分割的重要组成部分，伴随着医保制度的发展而发展，同时又遵循着自身客观的实践逻辑，不断从粗放走向精细。

我国在开始实行基本医疗保险制度初期的很长一段时间里，医保部门的工作重心主要放在扩大基本医疗保险覆盖面和费用征缴上。与此同时，由于基本医疗保险制度的实施时间不长，医保基金的支付压力不大，再加上对医保支付方式的实践经验不足、知识储备不够，而医疗机构又一直都是按项目计费和收费，为了减少改革阻力、保证新型制度的顺利实施和改革的快速推进，在基本医疗保险制度实施初期，医保部门大多采用按项目付费的医保支付方式。

如今，站在基金管理的角度来看，医保实行按项目付费无疑过于粗放，会诱导医疗机构通过过度用药、过度检查等过度医疗行为来获取尽可能多的医保基金分配额，从而导致医疗费用快速增长、群众负担不断加重、制度运行不可持续等问题，也同时制约了医疗机构管理水平的提升。因此，为了遏制不合理医疗费用快速增长的态势，确保医保基金的财务可持续性，许多地方开始对医疗机构实行总额预算。

客观来说，在特定条件下，对医疗机构实行总额预算确实有其合理性，但前提是在一个医保结算年度内，选择在该医疗机构看病就医的参保群众数量（也就是俗称的“人头数”）相对固定（事实上，在医保制度实施初期，许多地方的医保部门也确实做出过类似规定，要求参保人只能选择一个医疗机构作为自己看病就医的定点机构，一般情况下，只有在该定点机构发生的医疗费用才能由医保报销）。这样医保部门完全可以根据参保群众的年龄结构、不同年龄人员的发病率、历史医疗费用等数据测算出年度内发生在该医疗机构的医疗费用，从而确定出相对合理的医保基金预算总额。

但是，随着我国经济社会的持续发展以及医保制度的全面实施，参保群众对于提升医保服务体验有了更高要求，全面放开参保群众的就医限制就是其中的诉求之一。因此，为了呼应群众需求，医保部门不再对参保群众在统筹地区内选择哪一家医疗机构看病就医进行限制，参保群众可以根据就医需要和个人自愿，自主选择统筹地区范围内的医疗机构看病就医。这也就意味着，在一个医保年度内，医保部门对医疗机构进行基金年度总额预算的基础——“人头数”，其实是不确定的。也就是说，对参保群众放开定点以后，对定点医疗机构的年度预算就更多带有估算性质，为了保证基金结算的合理性和公平性，就必须对医保支付方式进行改革完善。

一些地方（如海南省三亚市、山西省太原市、江西省吉安市等）医保部门开始探索新的医保支付方式，对参保患者在同等级医院发生的住院医疗费用，根据前几年住院次均费用作为依据，计算确定医保与医院对参保患者住院费用进行结算时的医保定额支付标准。虽然说，按次均费用进行定额结算，可有效抑制医疗费用的快速增长，降低医保的管理成本。但是，由于撇开了疾病的不同类别、患者的个体差异以及具体的诊疗项目和药品明细，难免有些简单粗暴。尽管有些地方进行了改良，如湖南省本级将住院疾病种类划分为一般疾病、恶性肿瘤综合治疗、特殊疾病三大类，并规定了在不同等级医疗机构住院的次均费用标准，也依然不尽合理，且有失公平。

于是，一些地方开始了在上述结算办法基础上按单病种付费的实践探索，如山东省济宁市自2004年4月1日起，在实行总额控制的前提下，在原办法（即：按照上年度社会人均住院费用的120%作为参保患者的医保支付标准）基础上，将按单病种付费的病种由10种增加到90种。按单病种付费相较于单纯的总额控制，无论是精细度，还是合理性，无疑前进了一大步，但由于忽视了治疗方式和不同患者个体的差异性，可能导致医疗机构倾向于选择成本最低的方式，而非最适合患者的方案，其覆盖的病种及病例也十分有限，因此并不具有普适性。

在此背景下，一些地方开始了按“疾病诊断+治疗方式”作为医保结算单元的支付方式改革试点。最具代表性的地方是北京的DRGs改革和江苏淮安的DIP试点。其改革思路是：将住院病例按照不同的疾病诊断和治疗方式以及患者的个体差异划分为不同的病组（种），再根据不同病组（种）的医疗费用历史数据确定不同病组（种）的权重（分值），然后根据当年可用于DRG/DIP结算的医保基金额确定病组（种）的医保支付标准。

经过二十多年的实践探索，在区域总额预算基础上，以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式愈发成熟定型，医保支付方式逐渐由粗放走向精细。目前，DRG/DIP支付方式已在全国范围内全面推广实施，并取得了明显成效，有效遏制了医疗费用快速增长的势头，医疗服务性价比不断提高，同时，医疗机构越来越重视内部精细化管理，更加注重成本管控，从而逐步走向内涵式高质量发展之路。

随着DRG/DIP支付方式的广泛实施，无疑会对商业健康保险的运行带来一系列影响，但在我国实行多层次医疗保障体系的总体布局下，做好与基本医疗保险的互补衔接这一商业健康保险的运行逻辑在本质上并没有发生根本性改变。

商业健康保险与基本医疗保险的互补衔接，既是完善我国特色医疗保障体系的制度要求，也是应对医疗费用持续上涨、满足多元化健康需求的市场选择。通过产品设计、数据共享、支付机制等层面的深度协同，可实现“1+1>2”的社会效益，最终构建覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度的多层次医疗保障体系。

从我国医疗保障体系的构成来看，基本医疗保险是基础，它覆盖范围广、保障水平相对均衡，旨在为广大民众提供最基本的医疗费用保障，解决“看病难、看病贵”的基础性问题。然而，基本医疗保险受限于“保基本”的定位，在保障范围和力度上存在一定局限。比如，在一些重大疾病的治疗中，许多高价特效药品、先进治疗技术以及超出基本医疗目录的项目，基本医疗保险往往无法全额报销或不予报销，这就使得群众在面临高额医疗费用时仍可能面临较大的经济压力。

而商业健康保险作为补充保障，其存在的重要价值就在于通过与基本医疗保险形成互补衔接，可以针对基本医保报销后的剩余部分提供保障，涵盖更多的医疗项目和更高的报销比例。例如，对于癌症患者使用的靶向药，基本医保可能报销一部分，商业健康保险则可以对剩余部分进行赔付，大大减轻患者的经济负担。这种互补能够让民众的医疗保障更加全面，有效降低因病致贫、因病返贫的风险。

从群众的保障需求角度出发，随着生活水平的提高和健康意识的增强，人们对医疗保障的需求日益多元化、个性化。不同人群由于年龄、职业、健康状况等差异，对医疗服务的需求和保障力度的要求各不相同。基本医疗保险由于其普惠性和统一性，难以全面满足这些差异化需求。商业健康保险通过与基本医疗保险衔接，能够设计出多样化的产品，如针对老年人的特定疾病保险、为高端人群提供的高端医疗服务保险等，满足不同群体在医疗保障方面的特殊需求，让民众有更多的选择空间。

从商业健康保险自身的发展来看，与基本医疗保险做好互补衔接是其实现可持续发展的关键。基本医疗保险已经形成了庞大的参保人群和完善的医疗服务网络，商业健康保险若能与之有效衔接，就可以借助基本医保的平台和数据资源，更精准地定位客户需求、评估风险，从而设计出更符合市场需求的产品。同时，通过与基本医保协同运作，商业健康保险能够提高自身的认可度和接受度，扩大市场份额。如果脱离基本医疗保险，商业健康保险可能会陷入保障范围重叠或保障空白的困境，难以发挥其应有的作用。

总而言之，在我国着力建设多层次医疗保障体系的大背景下，做好与基本医疗保险的互补衔接，是商业健康保险顺应我国医疗保障体系发展、满足群众多样化保障需求、实现自身可持续发展的必然要求，是必须做好的一篇大文章。

在DRG/DIP付费模式下，基本医疗保险的支付逻辑从“按项目付费”转向“按标式付费”，更加强调对医疗服务效率和成本的管控。对于商业健康保险来说，带来的不只是挑战，更是发展机遇，关键是要着力解决参保患者的未满足需求，从而提高商业健康保险产品对目标人群的吸引力。

DRG/DIP根据“疾病诊断+治疗方式”的分组逻辑以及医疗费用历史数据，将大多数住院病例划入DRG/DIP病种，并预设DRG/DIP病种付费标准。少部分住院病例因为医疗费用严重超标或者使用高价创新药、高价创新类耗材、新型治疗方式而未能入组，改用特例单议、除外支付等付费方式，也因此有相当一部分费用需要患者自己承担，导致患者的费用负担比较重。商业健康保险需要做的就是做好与基本医保的互补衔接，化解患者的费用负担。

一是聚焦高额医疗费用补充。针对治疗大病产生的高额医疗费用，商业健康保险可开发相对应的产品，对基本医保报销后剩余的大额医疗支出（包括自费药、进口器械等）进行二次报销，缓解患者医药费用负担。

二是补充个性化医疗需求。DRG/DIP侧重标准化治疗路径，对高价自费药、创新疗法（如基因治疗）、特需服务（如单人病房、护工服务）等非标准化需求覆盖有限。商业健康保险可针对性推出“特需医疗补充险”，将这些医保外项目纳入保障，例如：针对癌症患者的靶向治疗、CAR-T 疗法等高价疗法的专项保险。

三是应对分组外病种风险。DRG/DIP对罕见病、疑难杂症的分组和付费标准可能不够完善，易出现保障不足。商业健康保险可开发“罕见病专项险”，依托精算模型对高成本罕见病治疗费用进行合理赔付，填补基本医保在特殊病种上的保障空白。

DRG/DIP建立了标准化的病种编码、费用核算和数据管理体系，从而为商保与医保的数据互通与共享提供了便利，更为医保支付与商保理赔的一站式服务奠定了基础。

一是对接分组数据，简化理赔流程。借助 DRG/DIP 的统一病种编码和费用明细数据，商保可实现与医保系统的“一键理赔”，患者出院时，医保按DRG/DIP标准结算后，商保可直接读取分组信息和自付费用明细，自动计算补充报销金额，无需患者提交繁琐单据，提升衔接便捷性。

二是基于分组数据优化定价与风控。DRG/DIP 积累的海量病种费用数据（如不同分组的平均成本、并发症发生率），可帮助商业健康保险更精准地进行产品定价。例如，对 DRG 高风险分组对应的疾病，设置差异化免赔额或费率；通过分析分组数据中的异常费用模式（如过度使用高值耗材），识别骗保风险，与医保协同加强风控。

三是动态调整保障责任。DRG/DIP 的分组标准和付费金额会定期更新，商业健康保险可据此动态优化产品条款。例如，当某病种的DRG/DIP付费标准提高时，商保可相应降低该病种的补充报销比例，避免重复保障；若某病种因治疗技术进步被重新分组，商保可及时将新增治疗项目纳入保障范围。

DRG/DIP推动医疗服务向“效率优先”转型，不同患者对医疗质量和保障的需求差异加剧，商业健康保险可有针对性地进行分层衔接。

一是为普通患者提供“基础+补充”组合保障。针对多数患者在DRG/DIP标准化治疗下的自付费用（如起付线、按比例自付部分），设计低免赔额、高性价比的“普惠型补充险”，与医保形成“基本报销+小额补充”的基础保障网。

二是为高需求患者提供“全流程增值服务”。对追求更高医疗服务质量的患者，商业健康保险可整合DRG/DIP之外的优质资源，提供“诊疗路径优化+费用补充”的打包服务。例如，对接三甲医院的DRG/DIP分组外专家会诊、跨院转诊协调，同时报销相关差旅、会诊费用，满足其个性化诊疗需求。

三是为慢性病患者提供“长期管理+费用保障”服务。DRG/DIP对慢性病患者的门诊管理覆盖有限，商业健康保险可开发“慢性病管理险”，将医保目录外的长期用药、家庭医生随访、远程监测设备等纳入保障，与基本医保的门诊统筹形成“治疗+管理”的全周期衔接。

总之，DRG/DIP改革推动商保从简单的“费用报销者”转向“医疗支付协同者”，但本质仍是管理风险与满足需求。变的是技术手段和合作模式，不变的是保险原理和市场逻辑。因此，DRG/DIP付费模式下，商保与医保的互补衔接需紧扣“成本优化”与“个体需求”的平衡，通过产品精准化、服务协同化、数据一体化，既成为医保控费的“辅助者”，也成为患者个性化保障的“补充者”，最终形成多层次医疗保障体系的合力。